Schadensmeldung zur Unfallversicherung

Schadenformular zur Unfallversicherung
Versicherung
Versicherungsscheinnummer

Ich melde den Schaden als Versicherungsnehmer.

 
 
Persönliche Daten: Versicherungsnehmer Geschädigter
Name
Vorname
Straße
PLZ
Ort
Land
Telefon privat
von bis
von bis
Telefon geschäftlich
von bis
von bis
Telefax
E-Mail-Adresse
 
Wer hat den Schaden verursacht?
Bitte nur angeben, wenn nicht identisch mit dem Versicherungsnehmer!
Name, Vorname
Alter
Beziehung zu Versicherungsnehmer
Bei Verursachung durch Tier
(Tierart, Alter)
 
Angaben zum Schaden:
Schadenzeitpunkt Datum . .               Uhrzeit ca.  :
Schadenort
(ggf. mit Anschrift, PLZ)
 
Angaben zum Hergang des Schadens:
Wie hat sich der Schaden ereignet?
 
Angaben zum Umfang des Schadens:
Art und Umfang der Verletzung?
 
Ich habe folgende Fragen/Bemerkungen:

Nach einem Unfall muss unverzüglich ein Arzt konsultiert und dessen Anordnungen befolgt werden.

Die Mitteilung gemäß § 28 VVG (Folgen bei Obliegenheits-Verletzung nach einem Versicherungsfall) konnte ich hier lesen und speichern.

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