Schadensmeldung zur Hundehaftpflicht
02301-9101712
Schadenformular für die
Hundehaftpflicht
- Ihre Angaben zum Schaden:
Versicherung
Versicherungsscheinnummer
Ich melde den Schaden als Versicherungsnehmer.
Persönliche Daten:
Versicherungsnehmer
Geschädigter
Name
Vorname
Straße
PLZ
Ort
Land
Telefon privat
von
bis
von
bis
Telefon geschäftlich
von
bis
von
bis
Telefax
E-Mail-Adresse
Wer hat den Schaden verursacht?
Bitte nur angeben, wenn nicht identisch mit dem Versicherungsnehmer!
Name, Vorname
Alter
Beziehung zu Versicherungsnehmer
Bei Verursachung durch Tier
(Tierart, Alter)
Angaben zum Schaden:
Schadenzeitpunkt
Datum
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2013
2012
Uhrzeit ca.
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:
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Schadenort/-örtlichkeit
(ggf. mit Anschrift, PLZ)
Angaben zum Hergang des Schadens:
Wie hat sich der Schaden ereignet?
Angaben zum Umfang des Schadens:
Was wurde beschädigt?
(Alter und Wert der Sache?)
Gab es Verletzte?
?
Ja
Nein
nicht bekannt!
Art der Verletzungen?
Ich habe folgende Fragen/Bemerkungen:
Die
Mitteilung gemäß § 28 VVG
über die Folgen bei Verletzung von Obliegenheiten nach einem Versicherungsfall konnte ich hier lesen und speichern.
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